La diabetis mellitus (principalment la tipus 2) és una de les patologies cròniques de major rellevància no només per la seva elevada freqüència, sinó també per les seves possibles complicacions, sobretot cardiovasculars, que deriven en un important cost sociosanitari.
A Espanya més d’un 13% de la població presenta formes d’intolerància hidrocarbonada. Als Estats Units és la sisena causa de mort que afecta 22 milions de persones i al món aquesta xifra s’eleva a 260 milions. Es calcula que l’any 2030 prop de 350 milions de persones seran diabètiques, i per això hi ha qui la considera l’ «epidèmia del segle XXI».
La diabetis tipus 2 ha condicionat una revolució en la cirurgia digestiva que ha donat lloc a un nou concepte com és la «cirurgia metabòlica», l’objectiu de la qual és millorar la qualitat i expectativa de vida d’aquests pacients.
Aquesta malaltia s’associa en un 70% dels diabètics tipus 2 a l’obesitat, però en la resta (un 30%) no es dóna aquesta condició i és a aquest grup a qui es dirigeix aquesta cirurgia, ja que l’obès diabètic és candidat a cirurgia de l’obesitat. La relació entre l’obesitat i la diabetis és tan intensa, especialment si l’acumulació de greix és abdominal ‒fet que indica una infiltració grassa hepàtica i pancreàtica‒ que es parla de la «diabesitat» (síndrome X, síndrome metabòlic) com a situació mixta en què la reducció de pes es tan rellevant com el propi tractament de les xifres elevades de glucosa en sang.
JUSTIFICACIÓ DE LA CIRURGIA DE LA DIABETIS TIPUS 2
El tractament integral de la diabetis, dietètic, conductual, farmacològic, amb pautes d’intensificació insulínica, només té sentit avui dia per a la prevenció de la mortalitat cardiovascular (prevenció secundària).
A més, hem de tenir en compte altres complicacions, algunes de naturalesa “aguda” derivades d’un control inadequat de la malaltia (hipoglucèmies, cetoacidosi i coma hiperosmolar no cetòsic) i d’altres “cròniques” com la retinopatia, nefropatia, neuropatia, artropatia i dermopatia diabètica, a més del “peu diabètic”.
La cirurgia metabòlica o cirurgia de la diabetis s’ha desenvolupat com a conseqüència de les observacions de pacients que eren obesos mòrbids i diabètics i que eren sotmesos a cirurgia bariàtrica (cirurgia de l’obesitat). Es va evidenciar que poques setmanes després de l’operació, fins i tot abans d’una baixada significativa de pes, es normalitzaven els nivells de sucre en sang.
Des d’un punt de vista fisiopatològic, és coneguda la importància que té en la millora de la secreció pancreàtica d’insulina el fet de reduir la infiltració grassa local peripancreàtica. També ho és la milloria en el clearance hepàtic de la insulina quan reduïm l’esteatosi hepàtica tan freqüent en la diabetis tipus 2.
Però la milloria de la diabetis és, en gran mesura, conseqüència del fet que els aliments, en evitar el pas per la primera part de l’intestí prim i arribar a la part més distal d’aquest, generen l’alliberament de determinades hormones anomenades incretines (GLP1 ‒pèptid similar al glucagó‒ i GIP ‒pèptid gàstric inhibitori‒), que actuen sobre el pàncrees i augmenten la producció de les cèl·lules pancreàtiques productores d’insulina (cèl·lules beta). L’augment de la producció d’insulina, en disminuir la mort de cèl·lules beta i augmentar la sensibilitat a la insulina a nivell perifèric, fa que la diabetis remeti o millori.
Així, la cirurgia metabòlica no és ni una cirurgia basada en la pèrdua de pes, ni tampoc una cirurgia purament derivativa per forçar la malabsorció de glucosa, sinó una tècnica per incidir en la fisiopatologia existent entre el cross-talk entre intestí i pàncrees. Per primera vegada s’estableix que la diabetis no és només una malaltia pancreàtica, sinó també intestinal, fet que constitueix un nou concepte mèdic.
OBJECTIUS DEL TRACTAMENT QUIRÚRGIC
L’objectiu de la cirurgia de la diabetis és tenir un millor control de la glucèmia i donar més salut i qualitat de vida a aquests pacients. Un control adequat de les xifres de sucre en sang aconseguirà que disminueixin les complicacions vasculars, cardíaques, renals i oftalmològiques que la diabetis pot causar. Tot això comportarà un augment en la supervivència dels pacients diabètics tipus 2.
INDICACIONS DE LA CIRURGIA
El candidat ideal és aquell qui, per algun motiu, no pot portar de forma correcta el seu tractament o els pacients amb un especial mal control.
Durant la selecció de candidats, hem de garantir un estricte compliment dietètic, un pacient correctament entrenat en els autoregistres de glucosa, l’haver provat les diferents alternatives validades (metformina, sulfonilurees, inhibidors DPP4, glitazones, inhibidors de l’absorció, GLP1, anàlegs d’insulina d’acció prolongada), principalment en aquells pacients en què l’obesitat és menor (IMC 30-35 kg/m2).
Els pacients que presenten una elevada resistència a la insulina (necessitat de >60 unitats d’insulina/dia), amb Hba1c>8% amb triple teràpia o oscil•lacions freqüents de la glucosa amb risc elevat d’hipoglucèmies seran candidats prioritaris.
Els criteris per a la selecció de pacients corresponen als criteris d’inclusió de l’IFSO (International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders):
1. Diabètics tipus 2 (no els tipus 1)
2. Edat entre 25-65 anys
3. Diabètics tipus 2 amb mal control metabòlic: medicaments i glicèmies de difícil control (HBA1c>8%)
4. Ideal menys de 10 anys de diabetis
5. Menys de 5 anys d’insulina
6. Pacients diabètics amb reserva pancreàtica (pèptid C≥1ng/mL)
7. No tenir anticossos anticèl·lules β pancreàtiques
8. Pacients diabètics amb sobrepès (IMC < 35 kg/m2)
Els millors resultats s’assoleixen en els pacients que compleixen aquests requisits, especialment en aquells amb una durada de la diabetis de menys de 5 anys i aquells amb una major pèrdua de pes després de la cirurgia, reportant una remissió de la diabetis en un 85% dels casos i milloria en un 15%.
TÈCNIQUES QUIRÚRGIQUES
La cirurgia en el pacient diabètic és una cirurgia tècnicament complexa i no exempta de riscos. La integració de l’estudi i tractament del pacient obès en equips multidisciplinaris redueix aquests riscos en realitzar una correcta indicació terapèutica, estudi, preparació preoperatòria i seguiment del pacient. L’ús de la cirurgia laparoscòpica permet la realització de qualsevol de les tècniques que avui dia s’usen; a més, aquesta cirurgia és la nostra forma habitual de procedir atesa la nostra experiència en cirurgia metabòlica per laparoscòpia i en altres procediments de cirurgia laparoscòpica avançada com la cirurgia bariàtrica. Així mateix, la laparoscòpia ens permet simplificar el curs postoperatori, millorar el confort i reduir el temps d’hospitalització sense comprometre els resultats esperats després de la cirurgia.
Les tècniques emprades són similars (amb petites modificacions) a les utilitzades per a l’obesitat, adaptades a pacients amb menys pes.
Les intervencions que millors resultats ofereixen a llarg termini són les considerades mixtes (tipus bypass). Altres tècniques poden donar bons resultats, sobretot si el pacient no és molt obès o té sobrepès, però requereixen una major compromís i esforç per part del pacient amb relació als seus hàbits dietètics i relacionats amb la seva activitat física.
Les cirurgies que considerem que ofereixen bons resultats en el control terapèutic de la diabetis (totes elles amb tècniques laparoscòpiques, mínimament invasives) són les següents:
- El bypass gàstric en Y de Roux per laparoscòpia
- El bypass gastroileal por laparoscopia.
(ES)
Bypass gástrico en Y de Roux Bypass duodeno-yeyunal Bypass gastroileal
En totes les tècniques s’exclouen el duodè i el segment proximal del jejú del pas dels aliments variant el reservori gàstric en funció del grau d’obesitat-sobrepès que presenti el pacient. En els casos de diabetis associada a obesitat severa, la tècnica porta associada una reducció gàstrica i un major efecte malabsortiu per aconseguir, lògicament, una menor ingesta d’aliments i induir una menor absorció dels mateixos.
Consideracions postoperatòries
En la cirurgia metabòlica és essencial la creació d’un circuit multidisciplinari. En la diabetis, la figura internacionalment reconeguda d’infermera-educadora especialitzada adquireix una importància vital en l’ensinistrament del pacient (dieta, autocontrol, hipoglucèmia, modificacions de dosis, identificació de cetosi i exploració física del peu diabètic).
- És de vital importància l’estricte seguiment postoperatori les primeres setmanes, davant del risc elevat d’hipoglucèmies en introduir una dieta líquida restrictiva. És també fonamental modificar les dosis d’antidiabètics orals/insulina.
- A més, hem de garantir uns nivells de lípids plasmàtics òptims amb la intenció de minimitzar l’impacte vascular microangiopàtic.
- L’aportació proteica i la necessitat d’un suport fisioteràpic també adquireixen especial importància en tractar-se d’un pacient diabètic, tenint en compte que molts pacients tenen una massa muscular debilitada per la presència silenciosa d’una neuropatia sensitiva.
- La presència de neuropatia vegetativa (dumping, gastroparèsia diabètica, incontinència) pot també afectar els resultats d’aquesta cirurgia metabòlica i obliga a un seguiment especialitzat i freqüent per part de l’endocrinòleg.