La Cirugia General i Digestiva en temps de COVID-19. Diari d’ un cirurgià.

Els coronavirus es coneixen des de mitjans del segle passat com a causants d’infeccions respiratòries lleus. Ja en el segle XXI, va haver-hi 2 epidèmies greus al 2002 (coronavirus SARS-CoV) i 2012 (coronavirus MERS-CoV). Tots els coronavirus tenen un reservori natural que són les ratapinyades, però necessiten un hoste intermedi que habitualment és un mamífer que vehiculiza la malaltia a l’ésser humà. Al desembre de 2019, va començar l’epidèmia a la ciutat xinesa de Wuhan (virus SARS-CoV-2) sota circumstàncies encara no esclarides. I a causa d’un món hiperconnectat, la pandèmia ha adquirit a dia d’avui unes dimensions colossals.

Avui dijous 16 d’abril de 2020 el número total d’infectats és superior a 2 milions i el nombre de morts s’aproxima als 137.000. La mortalitat global és del 5% (Europa i Espanya 10%). Afortunadament, en el 80% dels casos la malaltia és lleu-moderada. En pacients crítics, no obstant això, la mortalitat és del 50% i aquesta augmenta amb l’edat.

La transmisió del coronavirus

La transmissió sembla ser per gotes persona a persona que es dipositen a les superfícies i poden romandre entre 2 i 3 dies. La transmissió fecal-oral i sanguínia també sembla possible encara que hi ha menor evidència sobre aquest tema.

La càrrega viral de coronavirus és mes elevada en la primera setmana d’infecció, a partir dels 7-10 dies pot aparèixer la pneumònia viral que, en alguns casos, arriba a desencadenar una resposta inflamatòria massiva que dóna lloc a un distress respiratori i en un menor percentatge la mort. A més, entre 1 i 2 setmanes després de la curació, pot haver-hi eliminació viral i per tant risc de contagi a tercers.

Les dades ens fan saber que existeix un gran percentatge de pacients infectats i asimptomàtics capaços de transmetre la malaltia i produir símptomes en altres individus, d’aquí les mesures de confinament proposades pels governs.

També sabem que la intervenció quirúrgica suposa un moment crític tant per a la infecció de l’equip quirúrgic com per als resultats postoperatoris del pacient intervingut. La raó és la aerosolització del virus que es produeix en l’acte operatori i anestèsic si el pacient està infectat. Les conseqüències són mes greus com més gran és la càrrega viral. Actualment existeixen a Espanya al voltant de 20.000 sanitaris infectats probablement durant la seva labor assistencial i entre ells també cirurgians.

Les cirurgies s’han adaptat a la nova situació

Però a més de la malaltia COVID-19, continuen existint de manera paral·lela les altres patologies que afecten l’ésser humà i que hem de continuar atenent durant la pandèmia encara que les circumstàncies hagin canviat radicalment. Respecte a la patologia quirúrgica, els sistemes sanitaris en col·lapse o risc de col·lapse, s’han adaptat a aquesta nova situació per a continuar oferint una continuïtat assistencial tractant de protegir a pacients i professionals.

Per aquest motiu, en les últimes setmanes s’han anat desenvolupant una sèrie de mesures per al maneig de la patologia quirúrgica que s’emmarquen de manera extraordinària en una situació de crisi. Però que es recolzen en estudis previs i l’experiència de països que van per davant en la gestió de la pandèmia.

D’aquesta manera a Espanya avui dia, així com a altres països, la tendència és operar el menor nombre de casos possibles durant la pandèmia. Això significa que tota patologia no emergent ha estat demorada. Per patologia no emergent s’entén aquella que no comprometi la vida de manera imminent i/o sobre la qual existeix una altra alternativa provada a la cirurgia. D’aquesta manera s’han deixat d’operar els tumors que no comprometin la vida de manera immediata, inflamacions de la vesícula biliar, inflamacions lleus de l’apèndix, etc.

L’atenció a aquella patologia quirúrgica no demorable, és a dir les malalties quirúrgiques urgents amb compromís de la vida sobre la qual no existeixin altres alternatives, s’està desenvolupant sota dos axiomes principals: la identificació com COVID positiu o negatiu del pacient i la protecció de l’equip quirúrgic. De manera que davant un pacient suggestiu de COVID (simptomatologia, antecedents, TC de Tòraxs, laboratori…) però no confirmat amb PCR (prova de referència), el pacient és considerat positiu i les mesures de protecció han d’anar en conseqüència.

En el que concerneix la manera d’operar, la tècnica en si no ha estat modificada. Si que som més conscients de la necessitat de ser pràctics, el més ràpids possibles i resolutius dins de les nostres habilitats i recursos logístics. En aquest sentit, ha existit molt de debat en l’ús de la cirurgia mínimament invasiva o laparoscòpia  en el context de la pandèmia. Desconeixem si existeix un risc de contagi superior mitjançant aquesta via, encara que és presumible per l’ús de gasos. Comptem amb sistemes de segellament i extracció de fums no testats per a aquesta fi i per tant desconeixem també si els nostres mecanismes de protecció són del tot eficaços. En qualsevol cas, els seus provats beneficis abans de la pandèmia i, el ràtio d’assumir possibles riscos afegits, han de ser individualitzats per a cada pacient i entorn hospitalari. Però lògicament la seva pràctica, en els casos en els quals assumir els suposats riscos suposi un clar benefici, ha de ser recomanada amb la màxima precaució disponible. Es tracta d’un escenari amb gran potencial de contagi en un entorn amb molts pacients infectats.

La Telemedicina, una solució eficaç en temps de pandèmia

Respecte al seguiment assistencial dels pacients quirúrgics, s’ha produït una acceleració que venia ja d’una tendència de creixement durant els últims anys en el que coneixem com a Telemedicina. L’aplicació de la telemàtica a la medicina és el que s’entén per Telemedicina i consisteix a oferir assistència als nostres pacients de manera virtual sense que existeixin desplaçaments o contacte físic i amb immediatesa. Fets crucials en la nostra societat, acrescuts de manera sobredimensionada durant la pandèmia.

Les societats quirúrgiques han anat observant un canvi de tendència en l’aparició de la patologia quirúrgica urgent. Durant les primeres setmanes de la pandèmia es va produir un descens de les consultes urgents per malalties quirúrgiques que ateníem anteriorment de manera comuna. Posteriorment hem observat l’arribada de casos una mica més evolucionats de l’habitual però no en un número tan cridaner com els que havíem previst a causa de la falta de consulta durant el confinament. El que ocorrerà durant les pròximes setmanes en aquest sentit és una incògnita avui dia. El que està clar és que aquesta pandèmia ens farà aprendre coses noves també de la patologia quirúrgica no relacionada amb COVID-19 que canviaran el maneig que concebíem fins ara de moltes malalties de la nostra especialitat, la Cirugia General  i de l’Aparell Digestiu.

Finalment, cal considerar que una vegada finalitzat l’estat d’alarma, els serveis quirúrgics reprendrem gradualment la cirurgia electiva en els casos demorats considerats no urgents durant la pandèmia. Això pot fer-nos assistir a l’arribada de patologia tumoral més evolucionada i per tant amb un pitjor pronòstic com ha estat documentat en conflictes bèl·lics històrics. A més, això suposarà un gran volum de pacients que precisarà de major nombre d’hores de quiròfan i sens dubte el suport de les institucions sanitàries privades i un major sobresforç, si cap, del personal sanitari amb l’objectiu de no dilatar d’una manera titànica les llistes d’espera.

La manera d’aprenentatge està canviant també donades les mesures derivades de la pandèmia. Els nostres cursos, fòrums i discussions científiques s’estan duent a terme de manera virtual d’una manera productiva. És probable que després de la pandèmia, també canviïn per a sempre els nostres mètodes de formació continuada, recerca clínica i docència.

Article per Dr. Gonzalo Pablo Martín Martín

Contingut elaborat per l'equip mèdic de Quirúrgica

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *