Tratamiento quirúrgico de la Diabetes Mellitus

pancreas

La diabetes mellitus (principalmente la tipo 2) es una de las patologías crónicas de mayor relevancia en nuestro medio no sólo por su elevada frecuencia sino por sus posibles complicaciones, especialmente cardiovasculares, derivando en un importante coste socio-sanitario.

En España más de un 13% de la población presenta formas de intolerancia hidrocarbonada. Es Estados Unidos es la sexta causa de muerte afectando a 22 millones de personas y en el mundo esta cifra se eleva a 260 millones. Se estima que en el año 2030 alrededor de 350 millones de personas serán diabéticos por lo que hay quienes la consideran con la “epidemia del siglo XXI”.

La diabetes tipo 2 ha condicionado una revolución en la cirugía digestiva apareciendo un nuevo concepto como es la “cirugía metabólica” cuyo objetivo es  mejorar la calidad y expectativa de vida de estos pacientes.

Esta enfermedad se asocia en un 70% de los diabéticos tipo 2 a la obesidad pero en el resto (un 30%) no se da esta condición y es a ellos a quienes se dirige esta cirugía, ya que el obeso diabético es candidato a cirugía de la obesidad. La relación entre la obesidad y la diabetes es tan intensa, especialmente si el acúmulo de grasa es abdominal -indicando una infiltración grasa hepática y pancreática- que se habla de la “diabesidad” (síndrome X, síndrome metabólico) como situación mixta en la que la reducción de peso es tan relevante como el propio tratamiento de las cifras elevadas de glucosa en sangre.

JUSTIFICACION DE LA CIRUGIA DE LA DIABETES TIPO 2.

El tratamiento integral de la diabetes, dietético, conductual, farmacológico, con pautas de intensificación insulínica tiene hoy sentido únicamente para la prevención de la mortalidad cardiovascular (prevención secundaria).

Además debemos tener en cuenta otras complicaciones. Algunas “agudas” derivadas de un control inadecuado de la enfermedad (hipoglucemias, cetoacidosis y coma hiperosmolar no cetósico) y otras “crónicas” como la retinopatía, nefropatía, neuropatía, artropatía y dermopatía diabética además del “pie diabético”.

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La cirugía metabólica o cirugía de la diabetes se ha desarrollado como consecuencia de las observaciones de pacientes que eran obesos mórbidos y diabéticos y que eran sometidos a cirugía bariátrica (cirugía de la obesidad). Se evidenció que a las pocas semanas de la operación, incluso antes de una bajada significativa de peso, se normalizaban los niveles de azúcar en sangre.

Es conocido de un punto de vista fisiopatológico la importancia que tiene en la mejora de la secreción pancreática de insulina el reducir la infiltración grasa local peri-pancreática. También lo es la mejoría en el “clearance” hepático de la insulina cuando reducimos la esteatosis hepática tan frecuente en la diabetes tipo 2.

Pero en gran medida, la mejoría de la diabetes, es consecuencia de que los alimentos al evitar el paso por la primera parte del intestino delgado llegando  a la parte más distal de éste, producen la liberación de ciertas hormonas llamadas incretinas (GLP1 -péptido similar al glucagón- y GIP -péptido gástrico inhibitorio-), que actúan sobre el páncreas aumentando la producción de las células pancreáticas productoras de insulina (células beta). El aumento de la producción de insulina, disminuyendo la muerte de células beta y aumentando la sensibilidad a la insulina a nivel periférico, lleva  a que la diabetes remita o mejore.

La cirugía metabólica no es pues ni una cirugía basada en la pérdida de peso, ni tampoco una cirugía puramente derivativa para forzar la malabsorción de glucosa, sino una técnica para incidir en la fisiopatología existente entre el “cross-talk” entre intestino y páncreas. Por primera vez se establece que la diabetes no es sólo una enfermedad pancreática, sino también intestinal, lo cual constituye un nuevo concepto médico.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

El objetivo de la cirugía de la diabetes es tener un mejor control de la glucemia y dar más salud y calidad de vida a estos pacientes. Un adecuado control de las cifras de azúcar en sangre va a conseguir que disminuyan las complicaciones vasculares, cardiacas, renales y oftalmológicas que la diabetes puede producir. Todo esto va  a llevar a tener un aumento en la supervivencia de los pacientes diabéticos tipo 2.

INDICACIONES DE LA CIRUGÍA

El candidato ideal es aquel que por algún motivo no puede llevar de manera correcta su tratamiento o aquellos pacientes con un especial mal control.

Ante la selección de candidatos, debemos asegurar un estricto cumplimiento dietético, un paciente correctamente entrenado con los autoregistros de glucosa, el haber probado las diferentes alternativas validadas (metformina, sulfonilureas, inhibidores DPP4, glitazonas, inhibidores de la absorción, GLP1, análogos de insulina de acción prolongada), principalmente en aquellos pacientes en que la obesidad es menor (IMC 30-35 kg/m2).

Aquellos pacientes con elevada resistencia a la insulina (necesidad de >60 unidades de insulina/día), con Hba1c>8% con triple terapia, u oscilaciones frecuentes de la glucosa con elevado riesgo de hipoglucemias serán candidatos prioritarios.

Los criterios para la selección de pacientes son los acordes con los Criterios de inclusión de la IFSO (International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders):

1.  Diabéticos tipo 2 (no los tipo 1)

2. Edad entre 25-65 años.

3. Diabéticos tipo 2 con mal control metabólico: medicamentos y glicemias de difícil control (HBA1c>8%).

4. Ideal menos de 10 años de diabetes.

5. Menos de 5 años de insulina.

6. Pacientes diabéticos con reserva pancreática (péptido C≥1ng/mL).

7. No tener anticuerpos anti-células β pancreáticas.

8. Pacientes diabéticos con sobrepeso (IMC < 35 kg/m2).

Los mejores resultados se logran en los pacientes que cumplen estos requisitos y especialmente en aquellos con una duración de la diabetes de menos de 5 años y aquellos con una mayor pérdida de peso tras la cirugía reportando una remisión de la diabetes en un 85% de los casos y mejoría en un 15%.

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

La cirugía en el paciente diabético es una cirugía técnicamente compleja y no exenta de riesgos. La integración del estudio y tratamiento del paciente obeso en equipos multidisciplinares reduce estos riesgos al realizar una correcta indicación terapéutica, estudio, preparación preoperatoria y seguimiento del paciente. El empleo de la cirugía laparoscópica permite la realización de cualquiera de las técnicas que hoy en día se emplean siendo nuestra forma de proceder de forma habitual dada nuestra experiencia en cirugía metabólica por laparoscopia y en otros procedimientos de cirugía laparoscópica avanzada como la cirugía bariátrica. De igual modo la laparoscopia nos permite simplificar el curso postoperatorio, mejorando el confort y reduciendo el tiempo de hospitalización sin comprometer los resultados esperados tras la cirugía.

Las técnicas empleadas son similares (con pequeñas modificaciones) a las empleadas para la obesidad, adaptadas a pacientes con menos peso.

Las intervenciones que mejores resultados ofrecen a largo plazo son las consideradas con mixtas (tipo bypass). Otras técnicas pueden dar buenos resultados, sobretodo si el paciente no es muy obeso o tiene sobrepeso, pero requieren mayor compromiso y esfuerzo por parte del paciente en relación a sus hábitos dietéticos y relacionados con su actividad física.

Las cirugías que consideramos ofrecen buenos resultados en el control terapéutico de la diabetes (todas ellas con técnicas laparoscópicas – mínimamente invasivas) son las siguientes:

  • El bypass gástrico en Y de Roux por laparoscopia,
  • el bypass duodeno-yeyunal por laparoscopia, y
  • el bypass gastroileal por laparoscopia.

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Bypass gástrico en Y de Roux                 Bypass duodeno-yeyunal          Bypass gastroileal

En todas las técnicas se excluye el duodeno y el segmento proximal del yeyuno del paso de los alimentos variando el reservorio gástrico en función del grado de obesidad-sobrepeso que presente el paciente.

En los casos de diabetes asociada a obesidad severa, la técnica lleva asociada una reducción gástrica y un mayor efecto malabsortivo para conseguir, lógicamente, una menor ingesta de alimentos e inducir una menor absorción de los mismos.

CONSIDERACIONES POSTOPERATORIAS

En la cirugía metabólica es esencial la creación de un circuito multidisciplinar. En la diabetes la figura internacionalmente reconocida de enfermera-educadora especializada cobra una importancia vital en el adiestramiento del paciente (dieta, autocontrol, hipoglucemia, modificaciones de dosis, identificación de cetosis y exploración física del pie diabético).

  • Es de vital importancia el manejo estricto postoperatorio en las primeras semanas, ante el riesgo elevado de hipoglucemias al introducir una dieta líquida restrictiva. De igual modo es fundamental el modificar las dosis de antidiabéticos orales/insulina.
  • Asimismo debemos asegurar unos niveles de lípidos plasmáticos óptimos con la intención de minimizar el impacto vascular micro-angiopático.
  • El aporte proteico y la necesidad de un apoyo fisioterápico cobra también especial importancia al tratarse de un paciente diabético, teniendo en cuenta que muchos pacientes tiene una masa muscular debilitada por la presencia silente de una neuropatía sensitiva.
  • La presencia de neuropatía vegetativa (dumping, gastroparesia diabética, incontinencia) puede también afectar a los resultados de dicha cirugía metabólica y obligan a un seguimiento especializado y frecuente por parte del endocrinólogo.
Contenido elaborado por el equipo médico de Quirúrgica